Pré - inscription 2011

Remplir ce questionnaire n'engage à rien,
il permet d'apprécier votre attente pour une proposition d'essai adapté.

*Obligatoire

Quels jours de la semaine ?

Où ?

Qu'attendez vous de ce stage ?

l'avis de votre médecin traitant pour cette pratique ? *
pour l'inscription définitive vous devrez être au moins autorisé

quel est votre âge ?

quelle budget accordez vous à ce stage ?
en fonction du nombre de jours cochés

Connaissez vous des personnes pour vous accompagner ?
indiquez dans "autre" combien de personne

numero de telephone

adresse e-mail *